نام کاربری :
کلمه عبور :
  
  کلمه عبور خود را فراموش کرده ام.
  عضویت در انجمن
Rss | SiteMap | English ۱۳۹۶ پنج شنبه ۷ ارديبهشت
 عضویت در انجمن
چاپ برگشت

*شماره نظام:



* نام: *نام خانوادگی:
* First Name * Last Name
* شماره ملی: شماره شناسنامه:
تاریخ تولد: :روز :ماه :سال صادره از:
جنسیت:     * پیوست تصویر:

* نوع عضویت:     
* نوع عضویت:

سال اخذ دانشگاه
پزشكي عمومي:
تخصص چشم:
فلوشيپ در:
فلوشيپ 2:
فلوشيپ 3:
سایر:
رتبه علمي:
وضعیت:      



  مکاتبات شما به کجا ( کدام آدرس ارسال شود) ؟

  آدرس مکاتبات                
 * كامل بودن اطلاعات مربوط به آدرس مكاتبات كه اعلام نموده ايد ، الزامي است


* شهر مطب:
*  آدرس مطب:
* تلفن مطب:

* شهر محل کار:
*  آدرس محل کار:
* تلفن محل کار:

* شهر منزل:
*  آدرس منزل:
* تلفن منزل:

کدپستی:
* صندوق پستی: * شهر:


* شماره تلفن همراه:
* پست الكترونيك:
*تصویر کارت ملی:   
*تصویر آخرین مدرک تحصیلی:   
       * مدرکی که درآن بعنوان چشم پزشک معرفی شده اید.
* فيلد هاي الزامي

         

 
کنگره های سالیانه